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膝蓋骨脱臼

th_MIX1歳グレード3術前_2.jpg膝蓋骨(膝の皿)が正常な位置から外れてしまう進行性疾患です。本症は先天性と後天性に分けられ、先天性のものでは、出生時からの膝関節周囲の筋肉、また骨の形成異常や靭帯の付着部の異常などが存在し、加齢とともにこれらが悪化することで、膝蓋骨の脱臼を招きます。後天性のものでは、打撲や落下などによる外傷性が原因で膝蓋骨周囲の組織に損傷が生じることで発症します。以下に詳しく説明します。症例はコチラから。



定義

膝蓋骨が大腿骨遠位の滑車溝から内方または外方に転移する状態

原因

内方膝蓋骨脱臼の発生原因は内反股と大腿骨頸の前捻であると結論づけている研究があります。また、遺伝的要素が重要と考えられており、大腿四頭筋機構の異常、股関節異常、後肢の変形との関連などが報告されておりますが、現在でも正確な病因あるいは発生機序は分っておらず、治療方針や合併症の問題に関して議論が続いています。10kg以下の小型犬に多く認められる傾向があること、大型犬でも内方への脱臼が全体の75~90%を占める傾向があります。

症状

時々肢を挙上する間欠的な歩行異常が多く、常に肢を挙上するケースは少ないです。肢を後ろに伸ばす動作を繰り返し、それを主訴に来院されることもあります。日常生活において膝蓋骨の脱臼と整復を繰り返し、関節軟骨が磨耗すると症状は悪化し、歩行異常はより顕著化します。更に四頭筋機構が関節を安定化させられなくなることも手伝い、前十字靭帯断裂症が併発することもあります。

手術の適応

基本的な手術の推奨時期は、Singleton分類のグレード2で歩行異常が出る症例としています。また、無症候性の膝蓋骨脱臼が日常診療において多く見つかりますが、この場合、本当に症状が出ていないのか、飼い主が気付いていないのか、判断が難しい場合があります。よって当院では、若齢期の犬、大型犬、グレード分類(無症候のようでもグレード3の場合)などを考慮しながら手術の適応を見極めます。当院では、年間平均20~30膝の手術を行ないますが、グレード2~3(完全なG3ではないが、G3に近いG2)の症例が多い状況です。

グレード分類

膝蓋骨の脱臼は、その程度により1~4段階に分けられます。 

  • グレード1
  • 膝蓋骨は正常な位置にあり、足を進展させて膝蓋骨を指で押すと脱臼しますが、放すと自然に整復されます。無症状のことが多いですが、時にスキップ様の歩行をすることが多くみられます。
  • グレード2
  • 膝関節は不安定で、寝起き時のように膝関節を屈曲していると脱臼し跛行したりするが、指で膝蓋骨を押すと整復できます。このレベルでは、数年間、日常生活に支障はありませんが、骨の変形が進んでいくと、膝蓋骨を支える靭帯が伸びてグレード3に移行してしまうことがあります。
  • グレード3
  • 膝蓋骨は常に脱臼状態にあり、指で押せば整復できるがすぐに脱臼してしまいます。顕著な跛行がみられます。
  • グレード4
  • 膝蓋骨は常に脱臼し、指で整復することはできません。

うずくまった姿勢で歩行するまたは、前肢に体重をのせ、患肢を浮かせたように歩行します。このように程度の差はありますが、痛み、腫れ、跛行、患肢の挙上など共通してみられるものもあります。特に小型犬においてよく見られる疾患で、長期間放置すると歩行異常や関節炎などに進行します。

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手術方法

本院では様々な整形外科手術に取り組んでおりますが、膝蓋骨脱臼の症例は、特に多く遭遇する疾患のひとつです。膝蓋骨脱臼は、その進行度に応じて4段階のグレード(グレードI~IV:Iが最も軽度、IVに近づくほど重度)に分類されます。当院ではグレードや症例にあわせて以下の4種類の手術法、

  • 1.縫工筋、内側広筋の解放(medial release)
  • 2.外側余剰関節包の切除と縫縮術(lateral tightening)
  • 3.滑車溝深化術(deepening groove)
  • 4.脛骨粗面移植術(tibial tuberosity transposition)

またはantirotational sutureなどを行い、安定した手術成績を残しています。しかし、最終グレードであるIVになり、膝関節の伸展が難しくなったり、骨格の変形が重度になると予後は不良です。状況により、治療のご説明をさせていただきます。

■ 膝蓋骨脱臼(右後肢)
th_14.jpg手術前矢印.psdth_15.jpg手術後

■ 滑車溝の浅い症例 → 滑車溝造溝後
th_写真23.jpg 矢印.psdth_写真24.jpg

■ 膝蓋骨脱臼整復手術風景
th_写真25.jpg space.pngth_写真26.jpg

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症例紹介

■ 症例20 ポメラニアン 8ヶ月 1.8kg
左右膝蓋骨脱臼 グレードⅢ
2ヶ月前から間欠的跛行が認められ、両膝の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
手技は縫工筋及び内側広筋の解放、脛骨粗面の外側転位、滑車ブロック形造溝術、内外側関節包の縫縮を選択し実施した。
右側の膝蓋骨脱臼は上記手技で整復されたものの、左側はそれのみでは膝蓋骨が浮く様子が認められた。その為、PDS縫合糸にて膝蓋靱帯を1糸のみ縫合し、靱帯の縫縮を行った。

膝蓋骨脱臼は膝関節における膝蓋骨の内外側の脱臼と定義されるが、時として単純な内外の脱臼ではなく、膝蓋骨が大きく前方に浮き上がるように脱臼する場合がある。特にトイプードルやポメラニアンといった犬種に多く認められる。
内側脱臼に加えて前方への浮き上がりを矯正する為に、従来より脛骨粗面転移により膝蓋靭帯を外方と下方に引っ張り、固定する方法を選択する。膝蓋骨の前方への浮き上がりが軽度の場合は、従来法ではなく関節包の縫縮で対応していた。しかし、一部の症例で膝蓋骨の動きが悪くなり伸展機構が円滑に機能せずロボット様歩行になるケースがあった。
その為、膝蓋靭帯自体を縫縮する方法を採用した。この方法により、膝関節の伸展機構を妨げず膝蓋骨の軽度の浮きを矯正することが可能となった。

本症例の経過は良好である

before DV.jpgbefore Late.jpgbefore.jpgblock.jpgafter.jpg矢印.psdafter x-ray.jpg




脛骨粗面転移前脛骨粗面転移前矢印.psd脛骨粗面転移後脛骨粗面転移後



膝蓋靱帯縫縮前膝蓋靱帯縫縮前矢印.psd膝蓋靱帯縫縮後膝蓋靱帯縫縮後





■ 症例19 秋田犬 2歳 31kg
左右膝蓋骨内方脱臼 グレードⅡ
以前から間欠的跛行が認められ、整形外科学的検査・レントゲン検査により左右の膝蓋骨脱臼が認められた。
今回はより症状が重度と思われる右膝の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
術中に大腿骨内顆に軟骨の損傷が認められた。
外科手技は縫工筋及び内側広筋の解放、脛骨粗面の外側転位(大型犬のため膝蓋靱帯の牽引力が強いと推測されるためテンションバンドワイヤー法を併用)、
滑車ブロック形造溝術、内外側関節方の縫縮を実施した。
術中膝関節のアライメントに大きな異常は無いと判断し、大腿骨骨切り術による内反矯正は実施しなかった。

Rin K  術前 x-ray  AP.jpgRin K 術前 x-ray late.jpgRin.K 滑車内側の軟骨.jpgRin.K 術中TTT.jpg矢印.psdRin K 術後 x-ray late.jpgRin.K 術後 x-ray AP.jpg





■ 症例18 トイプードル 1歳
左右膝グレードⅡ~Ⅲ
跛行が認められ、両膝の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
術後5日目から歩行は良好となった。

001.jpg矢印.psd002.jpgnowa0000[1].jpgnowa0001[1].jpg





■ 症例17 チワワ 6歳8カ月齢 未避妊雌
左右膝グレードⅡ~Ⅲ
両膝の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
手術後2日目で歩行は良好となった。


1598.jpg術前1212145.jpg術前2矢印.psd32545.jpg術後14565789878.jpg術後2





■ 症例16 ヨークシャー・テリア 11ヶ月齢 避妊雌
右膝グレードIII、左膝グレードIII
生後6ヶ月齢より膝蓋骨脱臼が認められた。
1ヶ月前から左後肢の跛行を呈し、両膝の膝蓋骨脱臼整復手術を行った。
手術直後より、歩行は良好である。

術前レントゲン1.jpg術前1術前レントゲン2.jpg術前2矢印.psd術後レントゲン3.jpg術後1術後レントゲン4.jpg術後2



ヨークシャー・テリアは、他の犬種と比較して前十字靭帯を損傷しやすいという特徴がある。前十字靭帯断裂は膝蓋骨脱臼と併発することがあるため、本症例においてもこの特徴に配慮し慎重に手術を行った。当院では、症例の状態・状況に応じて、術中に前十字靭帯や半月板、関節液の評価を同時に実施している。

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■ 症例15 トイプードル 10ヶ月齢 去勢雄
最近、跛行頻度が増えてきたとの主訴で来院。
右膝グレードⅢ、左グレードⅠ〜Ⅱ
右膝の膝蓋骨脱臼整復術を実施。



07.jpg術前108.jpg術前2矢印.psd09.jpg術後110.jpg術後2


■ 症例14 2歳 ペキニーズ 避妊雌
右膝グレードⅣ、左グレードⅢ
時折歩行状態が悪いとの主訴で来院。
両膝の膝蓋骨整復術を行った。
術後2日後から両膝共に負重し、歩行良好である。


01.jpg術前102.jpg術前203.jpg術前3矢印.psd04.jpg術後105.jpg術後206.jpg術後3


■ 症例13 ヨークシャー・テリア 10歳 去勢オス
左膝グレードIII、右膝グレードIII
両膝の膝蓋骨脱臼の整復を行った。
本症例は、両側共に変性性関節炎が重度であり、術中所見において、関節軟骨面に潰瘍形成や骨増殖体を認めた。また滑車溝も非常に浅くなっていた。

整復手術後、膝蓋骨は安定し、歩行も良好である。
今後も、定期的な診察及び検査による再発のチェックを行っていく必要がある。

術前レントゲン.jpg術前654654654.jpg術中矢印.psd術後レントゲン1.jpg術後1術後レントゲン2.jpg術後2術後レントゲン3.jpg術後3


■ 症例12 トイプードル、9ヶ月 去勢オス
右膝グレード3、左膝グレード3
2ヶ月前から跛行が認められた。
左右膝蓋骨脱臼の整復を行った。
手術直後より、正常に歩行している。
001.jpg002.jpg003.jpg矢印.psd004.jpg005.jpg006.jpg


■ 症例11 7歳 ボストンテリア
左膝Grade III、
1年前から左後肢の強い痛みと跛行を認めた。
左膝蓋骨脱臼の整復を行った。
No.11術前.jpg矢印.psdNo.12術後.jpg

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■ 症例10 10歳 チワワ
左膝Grade III、右膝Grade II
椅子から飛び降りてから右後肢の持続性の跛行を認めた。
右膝蓋骨脱臼の整復を行った。
No.10術前.jpgNo.10術前側面.jpg矢印.psdNo.10術後.jpgNo.10術後側面.jpg

■ 症例9 9歳 チワワ
左大腿骨は過去に骨折し他院にてPlateLod法にて固定、右膝膝蓋骨脱臼Grade㈽、前十字靱帯の断裂を伴う1週間前から左後肢の跛行を認めた。右膝蓋骨脱臼の整復を行い、前十字靱帯の断裂を伴っていた為人工靱帯による内旋制動術を併用した。
No.9術前.jpgNo.9術前側面.jpg矢印.psdNo.9術後.jpgNo.9術後側面.jpg

■ 症例8 8歳 マルチーズ
左膝Grade III、右膝Grade II
1週間前から左後肢の跛行を認めた。
左右膝蓋骨脱臼の整復を行った。
No.8術前側面.jpgNo.7術前側面.jpgNo.8術前側面2.jpg矢印.psdNo.8術後.jpgNo.8術後側面.jpgNo.8術後側面2.jpg

■ 症例7 11ヶ月齢トイプードル
左膝Grade III、右膝Grade II
左後肢の跛行を認め、その後右後肢の跛行も伴うようになった。
左右膝蓋骨脱臼の整復を行った。
No.7術前.jpgNo.7術前側面.jpgNo.7術前側面2.jpg矢印.psdNo.7術後.jpgNo.7術後側面.jpgNo.7術後側面2.jpg

■ 症例6
左膝Grade II、右膝Grade III
右膝に疼痛症状を認めた。左右膝蓋骨脱臼の整復を行った。
No.6術前.jpgNo.6術前側面1.jpgNo.6術前側面2.jpg矢印.psdNo.6術後.jpgNo.6術後側面1.jpgNo.6術後側面2.jpg

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■ 症例5 ミックス 1歳 グレード3
両後肢の跛行を呈していた。両側の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
th_MIX1歳グレード3術前_2.jpg 矢印.psdth_MIX1歳術後㈰_2.jpgth_MIX1歳術後㈪_2.jpgth_MIX1歳術後㈫_2.jpg

■ 症例4 トイ・プードル 1歳
右後肢グレード3 左後肢グレード2〜3
右後肢の顕著な跛行を呈していた。両側の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
写真27.jpg矢印.psd写真28.jpg写真29.jpg写真30.jpg

■ 症例3 マルチーズ 0歳8ヵ月 右後肢グレード2〜3 左後肢グレード2
右後肢を挙上していた。両側の膝蓋骨脱臼整復術を行った。
写真31.jpg矢印.psd写真32.jpg写真33.jpg写真34.jpg

■ 症例2 アメリカンコッカースパニエル 4歳 グレード2〜3
右後肢を時折挙上していた。右側もの膝蓋骨脱臼整復術を行った。
th_塚本ジュリア術前㈰_2.jpg 矢印.psdth_塚本ジュリア術後㈰_2.jpgth_塚本 術後ラテ_2.jpg

■ 症例1 ヨークシャーテリア 7歳 グレード2〜3
自転車から落下後、両後肢を跛行。両側の前十字靭帯断裂を伴っていた。
両側の膝蓋骨脱臼整復術および、ラテラルスーチャー法による前十字靭帯整復術を行った。
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動物取扱業登録番号

  • 第003515(豊玉病院)
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  • 第004050(石神井病院)